PbtO2联合ICP监测技术在急性重型颅脑损伤中的应用研究

【摘要】目前重型脑损伤(severetraumaticbraininjury,sTBI)是死致残的主要原因，直到现在，尚无有效治疗药物，治疗的重点是识别和控制继发性脑损伤,颅内压(intracranialpressure，ICP)监测是最常用的监测指标,只能反应颅内容积的平衡，不能反映脑血流与脑代谢。局部脑组织氧分压(partialpressureofbraintissueoxygen,PbtO2)监测是目前脑氧代谢最直接、可靠的方法，最新的TBI指南就包含了PbtO2监测，但没有说明如何处理PbtO2，采用哪些治疗措施能够升高PbtO2。甘露醇是目前渗透治疗的首选药物，也存在许多副作用，新近研究表明，高渗盐水（hypertonicsaline，HTS）具有优异的降颅压效果，副作用少，渗透治疗对PbtO2的影响如何？PbtO2能否为甘露醇的替代药物提供选择的依据？sTBI患者常有贫血，需要输注红细胞(redbloodcelltransfusion，RBCT)，血红蛋白（hemoglobin,Hgb）在什么水平需要输血仍然没有确立，输血对PbtO2的影响能否为sTBI患者提供更合理的输血策略？sTBI常常伴随合并多发伤，容易发生缺氧和低血压，加重了继发性损伤，影响了患者预后，目前合并的多发伤对于sTBI脑缺氧的影响到底如何，尚不明确。综上所述，本研究分为以下三个部分内容：第一部分：脑组织氧分压联合颅内压监测在治疗重型颅脑损伤中的作用目的探讨脑组织氧分压联合颅内压监测对重型颅脑损伤治疗的指导意义，以提高脑氧为目标干预治疗的效果。方法对江阴市人民医院神经外科2010年6月至2012年6月收治收治46例重型颅脑损伤患者，随机分成两组，每组23例，即：应用脑组织氧分压联合颅内压监测的患者（Pbt02组）与单独进行颅内压监测的患者（ICP组），两组患者的治疗目标维持颅内压＜20mmHg，脑灌注压≥60mmHg，对脑组织氧分压监测患者，将脑组织氧分压目标控制≥20mmHg，伤后六月比较两组死亡率及格拉斯哥预后评分。结果两组平均每天的颅内压、脑灌注压水平相似的，ICP组患者死亡率21.7%（5例），预后良好47.8%（11例），而Pbt02组死亡率8.7%（2例），预后良好65.2%（15例），两组比较（P＜0.05）。Pbt02监测共发现236次脑缺氧（PbtO2＜20mmHg），通过对病因处理，使65%的脑缺氧得以纠正（PbtO2≥20mmHg），增加吸入氧浓度，镇静，血管升压药物使用，是纠正PbtO2降低最常用的措施。在PbtO2组中，生存者中对PbtO2治疗有效率为72%，而死亡者为35%（P＜0.05）；预后良好者中对PbtO2治疗有效率为81%，而预后不良者为44%（P＜0.05）。结论与单独ICP监测相比，PbtO2联合ICP监测并依据PbtO2进行指导治疗能够改善PbtO2，能够降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善预后。第二部分治疗因素对重型颅脑损伤患者脑组织氧分压的影响一、3%高渗盐水与20%甘露醇治疗重型颅脑损伤对脑组织氧分压的影响目的研究3%高渗盐水与20%甘露醇治疗重型颅脑损伤颅内高压的同时能否升高脑组织氧分压。方法对江阴市人民医院神经外科2010年6月-2012年6月收治收治40例重型颅脑损伤患者，随机分成两组：3%高渗盐水组和20%甘露醇组，采取前瞻性研究，通过颅内压降阶梯治疗，当颅内压大于20mmHg时，依据随机化分组情况，接受3%高渗盐水或者20%甘露醇进行渗透性治疗，同时连续进行多参数监测，观察治疗后30min、60min、120min、180min脑组织氧分压、颅内压、平均动脉压、脑灌注压、中心静脉压变化。结果40例重型颅脑损伤患者中，18例接受3%高渗盐水治疗，而17例接受20%甘露醇治疗，5例患者颅内压小于20mmHg没有接受渗透治疗。两种药物均在治疗后30min降低颅内压，增加脑灌注压(p<0.05)，60min时最明显，持续至180min，与20%甘露醇相比，3%高渗盐水治疗后60min至180min，伴随着平均动脉压的升高、脑灌注压增加效果更加明显，而且同时能够升高脑组织氧分压(p<0.05)，而20%甘露醇在各时间点对脑组织氧分压无明显影响(p＞0.05)。结论与20%甘露醇相比，3%高渗盐水在降低颅内压、增加脑灌注压的同时能够升高脑组织氧分压，还能够降低重型颅脑损伤患者的死亡率，改善患者预后。二、输注晶体红细胞对重型颅脑损伤患者早期脑组织氧分压的影响目的研究输注晶体红细胞对重型颅脑损伤患者早期脑组织氧分压影响。方法对江阴市人民医院神经外科ICU2010年6月-2012年6月收治收治18例血红蛋白介于70-90g/L、PbtO2＜20mmHg接受输注晶体红细胞（2单位）的重型颅脑损伤患者（GCS<8），采取前瞻性研究，观察输血治疗前和输血治疗后1-4h脑组织氧分压、颅内压、脑灌注压、动脉血氧饱和度、血红蛋白浓度的变化。结果对18例重型颅脑损伤患者20次的输血进行分析，输血治疗后4h内，脑组织氧分压升高5.3±2.4mmHg(p＜0.05)，血红蛋白浓度升高11±6g/L(p＜0.05)，颅内压、脑灌注压、动脉血氧饱和度、CPP变化无统计学意义(P＞0.05)。65%(n=13)的患者脑组织氧分压升高，35%(n=7)的患者不变化或降低。多重逐步回归分析显示血红蛋白浓度与脑组织氧分压呈正相关（偏回归系数0.12，95%的可信区间为0.04-0.22，P＜0.05）。结论：输注浓缩晶体红细胞早期能够升高脑组织氧分压。第三部分：PbtO2联合ICP多参数监测在急性重型颅脑损伤合并多发伤治疗中的作用目的探讨脑组织氧分压（PbtO2）联合颅内压（ICP）、平均动脉（MAP）压、中心静脉压（CVP）多参数监测对重型颅脑损伤合并多发伤治疗的指导意义和以PbtO2为目标干预治疗的效果。方法对江阴市人民医院神经外科2010年6月-2012年6月收治收治20例单纯的重型颅脑损伤患者(GCS＜8,ISS＜16)与20例重型颅脑损伤合并多发伤患者(GCS＜8，ISS＞16)应用PbtO2、ICP、MAP、CVP多参数监测，进行前瞻性研究，治疗目标为控制ICP＜20mmHg，维持脑灌注压（CPP）≥60mmHg，PbtO2≥20mmHg。比较两组继发性损伤的发生情况，比较两组伤后六月死亡率及GOS评分。结果在治疗后2h、24h、48h、72h重型颅脑损伤合并多发伤组与单纯重型颅脑损伤组之间ICP、CPP结果差异无统计学意义（P＞0.05）。PbtO2监测结果显示，重型颅脑损伤合并多发伤组在监测后2h、24h、48hPbtO2数值低于单纯重型颅脑损伤组，PbtO2＜20mmHg次数多于单纯重型颅脑损伤组（P＜0.05），而至72h差异无统计学意义（P＞0.05）。单纯重型颅脑损伤组患者死亡率35%（7例），预后良好率45%（9例），重型颅脑损伤合并多发伤组死亡率是40%（8例），预后良好占40%（8例）（P＞0.05）。单纯重型颅脑损伤的患者中有65%的脑缺氧得以纠正（PbtO2≥20mmHg），重型颅脑损伤合并多发伤的患者中有78%的脑缺氧得以纠正（PbtO2≥20mmHg）（P＜0.05）。结论PbtO2联合ICP、MAP、CVP多参数监测能够有效发现重型颅脑损伤合并多发伤继发性损伤患者脑缺氧，多发伤加重了重型颅脑损伤脑缺氧，依据PbtO2为目标的治疗能够纠正脑缺氧，降低重型颅脑损伤合并多发伤患者的死亡率，改善预后。
【作者】王其平；
【导师】张世明；
【作者基本信息】苏州大学，外科学（专业学位），2013，博士
【关键词】颅脑损伤；脑组织氧分压；颅内压；监测；预后；渗透治疗；高渗盐水；甘露醇；贫血；输血；多发伤；

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